Formato para Denuncia de Parte por Daños Ambientales

Datos del Denunciante

Nombre

Domicilio

Distrito

Provincia

Celular

Fijo

Email

Fuente Contaminante

Nombre

Domicilio

Referencia

Distrito

Provincia

Celular

Fijo

Email (requerido)

Anexo I Croquis de localización de fuente contaminante
Anexo II Fotografías de los hechos denunciados
Anexo III Documentos probatorios

Hechos Denunciados

Tu Denuncia

Declaro bajo juramento que el manifiesto de la información contenida en esta denuncia, es verídica según: Art. 42 ins. 42.1 Ley 27444 LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO. Se tramita esta denuncia en Reglamento de Organización y Funciones (ROF) de la Gerencia de Recursos Naturales y Gestión Ambiental. Art. 137 ins. 17.

Adjuntar Archivo en formato zip o rar menor a 5 MB

Firma del Denunciante
(Ingresa tu Nombre Completo, como figura en tu DNI de otra manera tu denuncia no será válida)